Hérnias de disco

Uma hérnia de disco na coluna é uma condição durante a qual um núcleo pulposo é deslocado do espaço intervertebral. É uma causa comum de dor nas costas e os pacientes que experimentam dor relacionada a uma hérnia de disco geralmente se lembram de um evento incitante que causou sua dor. Ao contrário da dor nas costas mecânica, a dor da hérnia de disco geralmente é ardente ou aguçada e pode irradiar para a extremidade inferior. Além disso, em casos mais graves, pode estar associada a fraqueza ou alterações de sensibilidade.

Causas

Um disco intervertebral é composto de um anel fibroso e denso feito de colágeno que circunda o núcleo pulposo. A hérnia de disco ocorre quando parte ou todo o núcleo pulposo se projeta através do anel fibroso. A causa mais comum de hérnia de disco é um processo degenerativo no qual, à medida que os seres humanos envelhecem, o núcleo pulposo torna-se menos hidratado e enfraquece. Esse processo levará a uma hérnia de disco progressiva que pode causar sintomas. A segunda causa mais comum de hérnia de disco é o trauma. Outras causas incluem distúrbios do tecido conjuntivo e distúrbios congênitos, como pedículos curtos. A hérnia de disco é mais comum na coluna lombar, seguida pela coluna cervical. Há uma maior taxa de hérnia de disco na coluna lombar e cervical devido às forças biomecânicas na parte flexível da coluna.

Acredita-se que o processo de desenvolvimento das hérnias de disco seja uma combinação da compressão mecânica do nervo pelo abaulamento do núcleo pulposo e o aumento local das quimosinas inflamatórias.

Uma hérnia é mais provável de ocorrer posterolateralmente, onde o anel fibroso é mais fino e carece de suporte estrutural dos ligamentos longitudinais anteriores ou posteriores. Devido à sua proximidade, uma hérnia posterolateral tem maior probabilidade de comprimir a raiz nervosa. Por outro lado, a compressão da medula espinhal pode ocorrer se houver uma hérnia de um grande disco na linha média. A dor nas costas localizada é uma combinação da pressão do disco herniado no ligamento longitudinal e irritação química devido à inflamação local.

Epidemiologia

A incidência de uma hérnia de disco é de cerca de 5 a 20 casos por 1.000 adultos anualmente e é mais comum em pessoas na terceira a quinta década de vida, com uma proporção de homens para mulheres de 2:1. A prevalência estimada de hérnia de disco sintomática da coluna lombar é de cerca de 1 a 3 por cento dos pacientes. A prevalência é mais significativa entre os 30-50 anos de idade. Os pacientes entre 25-55 anos têm aproximadamente 95 por cento de chance de hérnia de disco ocorrer em L4-L5 ou L5-S1.

Clínica

Existem achados característicos de uma hérnia de disco dependendo o nível da vértebra afetada. O paciente provavelmente se lembrará de uma lesão incitante, muitas vezes devido ao levantamento ou torção. Além disso, a dor pode ser descrita como aguda ou ardente. Muitas vezes há irradiação da dor na distribuição da raiz nervosa comprimida. Dormência e formigamento, bem como sensação diminuída ao longo do trajeto da raiz nervosa, também podem ocorrer. Em casos mais graves, fraqueza ou sensação de instabilidade durante a deambulação podem ser endossadas.

A. Coluna cervical

Na coluna cervical, a C6-7 é a hérnia de disco mais comum que causa sintomas, principalmente radiculopatia. A história nesses pacientes deve incluir a queixa principal, o início dos sintomas, onde a dor começa e se irradia.

Exame físico

No exame físico, atenção especial deve ser dada às fraquezas e distúrbios sensitivos e sua distribuição em regiões de pele e músculos específicas do corpo (dermátomos e miótomos).

Os diferentes nervos cervicais têm suas particularidades:

• Nervo C5 - dor no pescoço, ombro e escápula, dormência lateral do braço e fraqueza durante a abdução do ombro, rotação externa, flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Os reflexos afetados são dos músculos bíceps e o braquiorradial.
• Nervo C6 - dor no pescoço, ombro, escápula e lateral do braço, antebraço e mão, juntamente com dormência lateral do antebraço, polegar e dedo indicador. Fraqueza durante a abdução do ombro, rotação externa, flexão do cotovelo e supinação e pronação do antebraço é comum. Os reflexos afetados também são do bíceps e o braquiorradial.
• Nervo C7 - dor no pescoço, ombro, dedo médio são padrão, juntamente com o índice, dedo médio e dormência da palma. Fraqueza no cotovelo e punho são comuns, juntamente com fraqueza durante a extensão radial, pronação do antebraço e flexão do punho podem ocorrer. O reflexo afetado é do músculo tríceps.
• Nervo C8 - dor no pescoço, ombro e antebraço medial, com dormência no antebraço medial e na mão medial. A fraqueza é comum durante a extensão do dedo, extensão do punho (ulnar), flexão distal do dedo, extensão, abdução e adução, juntamente com a flexão distal do polegar.
• Nervo T1 - a dor é comum no pescoço, braço medial e antebraço, enquanto a dormência é comum no braço anterior e antebraço medial. A fraqueza pode ocorrer durante a abdução do polegar, flexão distal do polegar, abdução do dedo e adução.

B. Coluna lombar

Na coluna lombar uma hérnia de disco pode apresentar sintomas que incluem anormalidades sensitivas e motoras limitadas a uma região muscular específica (miótomo). A história nesses pacientes deve incluir as principais queixas, o início dos sintomas, onde a dor começa e se irradia. A história deve incluir se houver algum tratamento anterior.

Exame físico

Os diferentes nervos lombares também têm suas particularidades, podendo ajudar a localizar o nível da compressão.

• Nervo L1 - dor e perda sensitiva são comuns na região inguinal. A fraqueza da flexão do quadril é rara.
• Nervos L2-L3-L4 - dor nas costas irradiando para a parte anterior da coxa e parte medial da perna; perda sensitiva na parte anterior da coxa e, às vezes, na parte medial da perna; fraqueza na flexão e adução do quadril, fraqueza na extensão do joelho; reflexo patelar diminuído.
• Nervo L5 – dor irradiando para a nádega, coxa lateral, panturrilha lateral e dorso do pé, hálux; perda sensitiva na panturrilha lateral, dorso do pé, espaço entre o primeiro e o segundo dedo do pé; fraqueza na abdução do quadril, flexão do joelho, dorsiflexão do pé, extensão e flexão dos dedos do pé, inversão e eversão do pé.
• Nervo S1 – dor irradiando para a nádega, na região lateral ou posterior da coxa, posterior da panturrilha, lateral ou plantar do pé, com fraqueza na extensão do quadril, flexão do joelho, flexão plantar do pé; a fraqueza pode ser mínima, com incontinência urinária e fecal, bem como disfunção sexual.
• Nervos S2-S4 - dor sacral ou glútea irradiando para a face posterior da perna ou períneo; déficit sensitiva na nádega medial, região perineal e perianal.

Diagnóstico

Mais de 85% dos pacientes com sintomas associados a uma hérnia de disco aguda se resolverão dentro de 8 a 12 semanas sem nenhum tratamento específico. No entanto, pacientes com exame neurológico anormal ou refratários a tratamentos conservadores precisarão de avaliação e tratamentos adicionais.

Raios-X: Estes são muito acessíveis na maioria das clínicas e ambulatórios. Esta técnica de imagem pode ser usada para avaliar qualquer instabilidade estrutural. Se os raios-x mostrarem uma fratura aguda, ela precisa ser investigada usando uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).

Tomografia computadorizada: É o estudo preferido para visualizar estruturas ósseas na coluna. Também pode mostrar hérnias de disco calcificadas.

Ressonância magnética: É o estudo preferido e mais sensível para visualizar a hérnia de disco. Os achados da ressonância magnética ajudarão a planejar o procedimento, se indicado.

Tratamentos conservadores

As radiculopatias cervicais e lombares agudas devido a uma hérnia de disco são tratadas principalmente com tratamentos não cirúrgicos. Analgésicos e fisioterapia são modalidades de tratamento de primeira linha. A maioria dos casos de hérnia de disco se resolve dentro de algumas semanas após o início dos sintomas; assim, não é recomendado iniciar a fisioterapia até que os sintomas tenham durado pelo menos três semanas.

Pacientes que falham no tratamento conservador ou pacientes com déficits neurológicos precisam de consulta cirúrgica oportuna. Há evidências limitadas no uso de relaxantes musculares, como benzodiazepínicos ou corticosteroides orais. Para casos de dor intensa que não responde à medicação analgésica de venda livre, os analgésicos opióides são uma ótima opção terapêutica. No entanto, o perfil de efeitos colaterais, risco e benefícios do medicamento devem ser discutidos com o paciente, e os opioides devem ser prescritos pelo menor tempo possível. Injeções epidurais translaminares e bloqueios seletivos de raízes nervosas são as modalidades de segunda linha para pacientes que não respondem ao tratamento conservador e que apresentam sintomas por pelo menos quatro a seis semanas.

Tratamentos cirúrgicos

Os procedimentos cirúrgicos para uma hérnia de disco incluem discectomias (resseção do disco herniado), abertas ou endoscópicas, dependendo da área cervical ou lombar. Além disso, um paciente com hérnia de disco na coluna cervical pode ser tratado por meio de uma abordagem anterior que requer descompressão cervical anterior e fusão das vértebras. Uma opção de substituição de disco artificial pode ser considerada. Outros procedimentos cirúrgicos alternativos para a coluna lombar incluem uma abordagem lateral ou anterior que requer discectomia completa e fusão.